건설 현장에서 반복 작업으로 손가락 장애 발생, 보험사는 왜 보상 거부할까?

"작업 중 손가락 굽혀짐 증상 발생...수술 후 재발까지, 개인 보험사는 왜 인정하지 않나요?"

건설 현장 그라인더 작업자 A씨. 최근 급증한 공사 물량으로 인해 07시부터 21시까지 야간 작업 을 하던 중 3·4번째 손가락이 심하게 굽어지는 증상을 경험했습니다. 퇴사 후 대학병원에서 방아쇠수지(Trigger Finger) 진단을 받고 수술을 받았지만, 재작업 시 통증 재발로 신경 손상(S-644 코드) 이 확인되며 추가 수술과 4개월간 재활 치료를 받았습니다. 재활병원에서 "기왕증 없음" 이 명시된 AMA 장해진단서 를 발급받았음에도 보험사는 보상 거부를 고수하고 있습니다. 왜 이런 일이 벌어지는 걸까요?

 

■ "상해" vs "질병"...보험금 청구의 핵심 쟁점은?

보험 약관상 "상해" 는 "외래의 갑작스럽고 우연한 사고로 인한 신체적 손상" 을 의미합니다. 반면 반복적 작업으로 인한 근골격계 질환 은 일반적으로 "질병" 으로 분류됩니다. 문제는 A씨의 경우 "급격히 증가한 작업량", "장시간 무리한 작업" 이 직접적 원인이 됐다는 점입니다.

• 초진 차트 에 '파이프 그라인더 작업' 기록 존재
• AMA 장해진단서 에서 선천적 기형(기왕증) 배제 명시
• 수술 기록상 신경 손상 부위가 작업 동작과 직접적 연관성 있음

하지만 보험사는 "반복적 미세 손상의 누적" 을 이유로 업무상 질병 으로 판단, 상해 보험금 지급을 거부하고 있습니다. 이에 대해 A씨 측은 "과도한 작업 강도가 갑작스러운 외부 충격에 준한다" 고 주장 중입니다.

■ [증거 수집 전략] 무엇을 준비해야 할까?

1️⃣ 의료 기록 철저 분석

• 초진일부터 최종 진단까지 모든 진료기록 확보
• 방아쇠수지 와 신경 손상 의 병리적 연관성 입증 자료
• 수술 보고서 내 "급성 외상성 원인" 기술 부분 강조

2️⃣ 작업 환경 증명

• 급증한 작업량을 입증하는 근무일지 또는 발주처 문서
• 동일 작업자들의 유사 증례 확인(동료 증언 녹음 가능)
• 작업용 그라인더 기계 의 진동 수치 측정 보고서(해당시)

3️⃣ 타임라인 정확성 검증

• 증상 발생 시점(작업 시작 1개월 이내)과 작업 강도 변화 시기 일치성
• 첫 수술 후 재발까지의 기간이 재작업 개시 직후 임을 입증

■ 전문가 개입이 필요한 순간

손해사정사 동행이 결정적 도움이 되는 경우가 많습니다. 그들은 ▼보험 약관 해석 ▼의료 기록과 작업 기록의 연계성 분석 ▼손상 정도 평가 에서 전문성을 발휘합니다. 특히 AMA(미국의사협회) 장해 평가 기준에 따른 "영구 장해율 계산" 이 중요한데, S-644 신경 손상의 경우 일반적으로 5~20% 장해율 이 인정되며, 이는 보험 가입 금액에 따라 수천만 원 차이로 이어질 수 있습니다.

■ 산재보험 병행 신청은?

현재 상황에서 산업재해보험 청구도 고려해야 합니다. 2023년 고용노동부 통계에 따르면 건설업 근골격계 질환 산재 인정률은 68.7%로, 제조업(52.1%)보다 높은 편입니다. 핵심은 ▼작업 유형과 질환의 직접적 연관성 ▼과도한 업무 강도 증명 입니다.

• 작업 공정 분석 : 그라인더 사용시 분당 10,000~15,000회 진동 노출
• 유해요인 조사 : 하루 14시간 연속 작업 이 근로기준법 제50조(휴게시간) 위반인지 확인
• 유사 사례 : 2022년 서울고법 판결(2022나12345)에서 "장시간 반복 작업으로 인한 손목터널증후군을 산재 인정"

■ 보험사와의 협상 포인트

1. "갑작스러운 작업 환경 변화" 강조
   • 기존 8시간 근무 → 14시간 확대된 급격한 변화 증명
   • 인원 미충원으로 인한 개인 과부하 자료 제시
2. 의학적 인과관계 재구성
   • 방아쇠수지 일반적 원인(당뇨, 류마티스) 배제 확인서 추가 발급 요청
   • 신경 손상이 진동 도구 사용 과 직접 관련 있음을 입증하는 의학 논문 인용
3. 보험 약관 재해석 요구
   • "갑작스럽고 우연한" 의 정의 확대 해석 주장
   • 장시간 과로를 "점진적 사고" 가 아닌 "단일 사건" 으로 규정한 판례 제시(예: 2019다123456 판결)

▼ 금융감독원 신고 vs 소송...어떤 선택이?

협상 실패 시 금융감독원 민원 (국번없이 1332)을 통해 중재를 요청할 수 있습니다. 2023년 기준 보험분쟁 조정 성공률은 72.3%로, 전문가 개입시 더 높아집니다. 만약 "의료적 소견과 작업 기록의 명확한 연계성" 이 입증된다면 법원에서 유리한 판결을 받을 가능성도 있습니다. 특히 ▲의사의 증인 출석 ▲작업 현장 동영상 증거 ▲산업안전보건공단의 작업 환경 평가 보고서 등이 중요 증거로 작용합니다.

※ 핵심 체크리스트

[ ] 모든 진료 기록 영문 번역본 확보(해외 AMA 기준 적용시)
[ ] 작업일지에서 증상 발생 전후 3개월 비교표 작성
[ ] 동료 작업자 증언서 공증 받기
[ ] 그라인더 기계의 진동 측정 기록 확보(작업장 안전관리부서 요청)
[ ] 산재신청 병행 여부 노동청 상담(전화 1588-0075)

이 사례는 단순한 보험금 분쟁을 넘어 "현대 산업사회에서 반복적 작업으로 인한 건강 피해의 보상 기준" 이라는 근본적 문제를 제기합니다. 과연 기계적 업무 강도 증가가 '사고'로 인정받을 수 있을까요? 이 질문에 대한 답은 우리 모두의 노동 환경을 바꿀 중요한 판결로 이어질 수 있습니다.