혈관종 제거 시술, 상해 보험으로 보상 받을 수 있을까?

"아들 혈관종 수술했는데... 보험사마다 다른 기준, 도대체 뭐가 맞는 거죠?"

얼마 전 한 부모님의 고민입니다. 아이가 혈관종 제거 시술을 받았는데, A보험사에선 "상해 수술비로 보상 가능"이라고 했지만, B보험사에선 "해당 없음"이라며 거절했다는 사례가 있었죠. 이처럼 보험사마다 보상 기준이 달라 혼란스러운 경우가 많습니다. 특히 혈관종은 상해로 인한 것인지, 질병으로 분류되는지 애매모호한 부분이 있어 더욱 그렇죠.

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🩺 혈관종은 '상해'일까, '질병'일까?

혈관종은 태생적 결함이나 모세혈관 이상으로 발생하는 경우가 대부분입니다. 즉, 갑작스러운 외상(상해)으로 생긴 문제가 아니에요. 따라서 대부분의 보험약관에선 질병 수술비 항목에서 보상받을 수 있습니다.

하지만 문제는 "시술"과 "수술"의 정의 차이에 있습니다. 예를 들어, 레이저 치료나 소규모 절제술은 시술로 분류되지만, 전신 마취하에 하는 대규모 절제는 수술로 인정되는 경우가 많죠.

💡 실제 사례
어린이 보험에 가입한 김씨는 아이의 혈관종을 레이저로 제거했는데, 보험사에선 "시술은 수술에 포함되지 않는다"며 거절했습니다. 하지만 김씨는 약관에서 "시술 포함"이라는 문구를 찾아내 재심사 요청 끝에 보상받았습니다.

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📄 약관 확인이 가장 중요해요!

보험금 지급 여부는 약관의 한 줄에 달려 있습니다. 특히 아래 항목을 꼼꼼히 체크해보세요:

1. "수술"의 정의: 일부 약관에선 "의사가 시행한 전신/반신 마취 절차"만을 수술로 규정하기도 합니다.
2. "시술 포함" 여부: 어떤 보험은 내시경, 레이저, 소수술도 수술비로 인정합니다.
3. 담보 종류: 상해 수술비와 질병 수술비가 별도로 있는 경우, 혈관종은 후자에 해당될 수 있어요.

예를 들어, "굿앤굿 어린이스타종합보험"에는 종별 수술 진단금 항목이 있고, "시술 포함"이라고 명시되어 있다면 희망이 있습니다.

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🚨 보험사 거절 대처법 3단계

1. 진단서 재확인: 병원에서 "수술명"을 질병 코드(ICD-10)와 함께 명확히 기재받으세요.
2. 약관 재분석: "시술"이 포함되는지, 상해 vs 질병 구분을 다시 확인합니다.
3. 재심사 요청: 보험사에 서면으로 항의하고, 필요시 금융감독원 분쟁조정을 신청하세요.

⚠️ 주의사항: 같은 증상이라도 병명이 다르면 결과가 달라질 수 있습니다. 예를 들어, "모반"은 보상되지만 "혈관기형"은 안 되는 경우도 있죠.

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🔍 타 보험사 보상 사례는 도움이 될까?

"다른 보험사에선 됐는데 왜 여긴 안 되죠?"라고 물어보면, 보험사 직원은 "저희 약관이 다릅니다"라고 할 겁니다. 하지만 이는 재심사 시 유리한 근거가 될 수 있어요. 예를 들어, 의료계에서 통용되는 수술 정의와 현저히 다르다면 분쟁조정에서 승소할 가능성이 높죠.

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📢 결론: 포기하지 말고 도전하세요!

보험금 청구는 첫 거절이 끝이 아닙니다. 2022년 금융감독원 통계에 따르면, 보험금 분쟁 조정 신청 시 40% 이상에서 소비자 승소 판정이 나왔어요. 특히 어린이 보험은 담보 범위가 넓은 경우가 많으므로, 꼼꼼한 확인이 필요합니다.

"아이 수술 흉터가 크다면, 보험사도 인정해야 하는 거 아닐까?" 라는 생각이 들 때는 반드시 전문가의 도움을 받아보시길 추천드립니다!

📌 체크리스트

병원에서 수술명·원인 확인

약관에서 "시술 포함" 문구 찾기

질병 vs 상해 구분 재확인

타 보험사 보상 사례 수집

재심사 요청 또는 분쟁조정 신청

이 모든 과정이 번거롭게 느껴질 수 있지만, 아이를 위해 투자한 보험입니다. 포기하지 마시고 꼭 권리를 찾아보세요!