고객님의 경우 2005년 5월 22일에 가입한 무배당 AIA 다보장 의료보험으로 인해 2023년 6월 13일(오른쪽)과 14일(왼쪽) 양쪽 눈 백내장 수술을 받으셨습니다. 약관에 따라 '주요 질병 입원 수술 시 수술 1회당 200만원'이 지급된다고 하네요. 이 상황에서 보험금은 어떻게 계산될까요?
1. 수술 횟수 계산의 핵심은 '수술 일자'와 '부위'
보험회사는 일반적으로 수술 일자와 부위를 기준으로 횟수를 산정합니다.
- 2023년 6월 13일(오른쪽)과 14일(왼쪽)에 각각 수술을 받은 경우, 별도의 수술로 간주됩니다.
- 동일 질환이라도 부위가 다르거나 수술 일자가 하루 차이 나면 별도 청구 가능한 경우가 많습니다.
▶︎ 따라서 200만원 × 2회 = 400만원을 예상할 수 있습니다.
2. '입원' 여부가 보험금 지급의 변수
고객님의 경우 입원 수술을 전제로 한 특약입니다.
- 백내장 수술은 통원 수술(입원 없이 당일 퇴원)로 진행되는 경우가 많습니다.
- 하지만 고객님은 입원했으므로, 약관상 '입원 동반 수술' 조건을 충족한 것으로 보입니다.
- 단, 실제 입원 기록(의무기록, 진단서)이 보험사에 제출되어야 합니다.
3. 백내장 수술의 '종류' 확인이 필요
약관에서 '백내장'이 어떤 등급의 수술로 분류되는지 확인해야 합니다.
- 대부분의 보험사는 백내장을 1~3종 수술로 분류하며, 수술비가 100% 지급됩니다.
- 단, 레이저 수술 등 비침습적 시술은 부분 보상되거나 제외될 수 있으니 주의가 필요합니다.
4. 보험사 심사 시 고려되는 추가 요소
- 과거력: 백내장이 기존 질환으로 간주되지 않는지 확인
- 유사 청구 이력: 최근 다른 수술로 보험금을 청구한 경우 중복 감액 가능성
- 서류 완결성: 수확 확인서, 진단서, 입원 기록 등 모든 증빙이 제출되었는지 확인
5. 실제 사례에서의 주의점
- 통원 수술 판례: 2022년 대법원 판례에 따르면, 백내장 수술이 통원으로 진행되더라도 의학적 필요성이 입증되면 보상 가능
- 양측 수술 간격: 좌우를 하루 차이로 수술한 경우, 보험사마다 1회 또는 2회로 해석이 갈릴 수 있으나, 대부분 별도 수술로 인정
6. 예상 보험금과 다음 단계
- 예상 금액: 400만원 (200만원 × 2회)
- 확인 사항:
- AIA 약관의 백내장 수술 등급
- 입원 증빙 여부
- 심사 결과 통보 시기 (보통 제출 후 7~14일 소요)
▶︎ 만약 보험사에서 1회만 인정한다면,
- 이의 신청 시 의사의 소견서 또는 의무기록을 추가로 제출하여 2회 청구를 주장할 수 있습니다.
"결론: 400만원 지급 가능성 높으나, 최종 확인은 보험사 심사 결과에 따릅니다."
고객님의 경우 좌우 각각 다른 날짜에 수술을 받아 2회 청구가 유력해 보입니다. 다만, 모든 보험금 지급은 약관과 증빙 서류에 따라 결정되므로, AIA 손해보험 고객센터(1588-5656)로 직접 문의하시면 정확한 심사 진행 상황을 확인할 수 있습니다.
의료 보험은 복잡한 약관과 판례가 영향을 미치므로, 보험 모집질서 준수사항에 따라 개별 상담을 받는 것이 가장 안전합니다.
반응형
댓글